Neurehabilitación en Parkinson Temprano y Parkinson Avanzado

La enfermedad de Parkinson (EP) es una patología lentamente progresiva del sistema nervioso central, descrita por primera vez en 1817 por James Parkinson como paralysis agitans.

Se caracteriza clínicamente por:

• Bradicinesia
• Temblor,
• Rigidez
• Inestabilidad postural

Aunque se pueden presentar otros signos y síntomas, por lo que actualmente se considera como una patología clínicamente heterogénea. El diagnóstico de la Enfermedad de Parkinson es un reto y es principalmente un diagnóstico clínico.

¿Qué provoca la Enfermedad de Parkinson?

Las alteraciones motoras en la enfermedad de Parkinson se pueden relacionar funcionalmente con un desequilibrio entre las estructuras corticales y subcorticales, en particular los ganglios basales. Estas estructuras participan en asas anatómicas y funcionales segregadas que dependen de áreas corticales y talámicas específicas, asas:

• “Motora”
• “Asociativa”
• “Límbica”. 

Normalmente, el estriado y el núcleo subtalámico reciben aferencias glutamatérgicas desde áreas específicas de la corteza o el tálamo, y transfieren esta información a los núcleos de salida de los ganglios basales (segmento interno del globo pálido y pars reticulata de la sustancia negra,GPi/SNr).

Es importante señalar que la degeneración dopaminérgica en las neuronas de la sustancia negra y sus proyecciones al estriado es un proceso lentamente progresivo que puede llevar décadas en desarrollarse. Las proyecciones hacia el putamen se degeneran antes que sus proyecciones hacia porciones límbicas o asociativas del estriado, lo cual puede explicar que los signos y síntomas motores de la enfermedad de Parkinson se desarrollen antes que los signos no-motores.

Presentación clínica

Se han descrito cuatro características principales:

• Temblor en reposo
• Rigidez
• Acinesia (o bradicinesia)
• Inestabilidad Postural (T.R.A.P.).

La postura en flexión y los bloqueos motores se han incluido dentro de las características clásicas del parkinsonismo. Debido a la gran diversidad de estilos de vida y perfiles en las personas con enfermedad de Parkinson, las limitaciones motoras y no-motoras deben ser evaluados en el contexto de cada paciente.

Diagnóstico en la Enfermedad de Parkinson

La evaluación del paciente con Enfermedad de Parkinson (EP) presenta ciertas particularidades. Se recomienda incluir medidas de severidad de la enfermedad y función cognitiva, registro de síntomas como depresión y fatiga, que tienen impacto sobre la realización de las actividades de la vida diaria (AVD), alteraciones del sueño, presencia de dolor. 

 Es recomendable realizar la evaluación en un ambiente familiar para el paciente, registrando información sobre:

• Hora del día de la evaluación
• Medicamentos
• Tiempo desde la última dosis
• Periodo “on” o “off”.

Existen diversas escalas específicas para la evaluación de trastornos y limitaciones en pacientes con Enfermedad de Parkinson (EP). Sin embargo, la confiabilidad y la validez de la mayoría de ellas no han sido evaluadas.

Principios básicos en la rehabilitación de la Enfermedad de Parkinson

En el manejo del paciente con enfermedad de Parkinson es necesario un equipo multidisciplinario que incluya a diferentes especialistas médicos como:

• Rehabilitador
• Neurólogo
• Psiquiatra
• Urólogo
• Ortopedista
• Terapeutas físicos, ocupacionales y de lenguaje
• Psicólogo
• Trabajador social
• Nutriólogo
• Enfermeros.

El especialista en rehabilitación debe evaluar y manejar las principales limitaciones que resultan de esta enfermedad.

Alteraciones motoras

Las alteraciones motoras son una característica clave de la EP, la mayor parte del tratamiento se enfoca en minimizar sus efectos discapacitantes. Los pacientes con EP presentan también disminución en la velocidad de la rotación y traslación lateral del tronco. El paciente presenta ajustes posturales anticipatorios inadecuados, necesarios para responder a cambios en el movimiento o una perturbación.

A medida que la enfermedad progresa la eficacia de la terapia farmacológica disminuye. Adicionalmente la terapia farmacológica tiene poco impacto sobre la inestabilidad postural. Aquí, la terapia física juega un rol primordial para enseñar a la persona estrategias para prevenir la pérdida del balance y las caídas.

Las intervenciones son heterogéneas, es decir:

• Ejercicio de estiramiento
• Balance
• Postural
• Danza
• Artes marciales
• Imaginación motora
• Fortalecimiento muscular
• Terapia ocupacional
• Estimulación externa
• Entrenamiento en banda sinfín
• Realidad virtual
• Exergames
• Terapia asistida con sistemas robóticos

Se han demostrado efectos a corto plazo, con beneficios importantes en marcha y balance en revisiones sistemáticas. El programa de rehabilitación debe enfocarse en practicar y aprender actividades específicas.

El entrenamiento de resistencia de moderada intensidad realizado de 2 a 3 veces a la semana por un mínimo de 8 semanas puede mejorar fuerza, balance y síntomas motores de pacientes con EP temprano pero sin incidir en aspectos funcionales o en la calidad de vida.

El ejercicio aeróbico mejora la función motora, el balance y la marcha pero no la calidad de vida de individuos con EP. Por otro lado, el entrenamiento de resistencia progresiva no ha demostrado superioridad respecto a otras formas de entrenamiento físico.